1. 서 론
급성관상동맥증후군(acute coronary syndrome, ACS)은 심장근육으로의 혈류가 차단되거나 감소하여 심장근육이 괴사되어 급사를 유발하는 질환으로 조기 진단과 신속한 재관류 치료가 필요하다. 급성관상동맥증후군은 갑자기 발생한 흉골 하부의 불편감, 답답함, 흉통을 주증상으로 보인다. 심전도 소견과 심장효소검사(cardiac enzyme markers)를 통해 진단을 내릴 수 있다. 급성관상동맥증후군에서 12-유도 심전도(12-lead electrocardiogram) 소견에 따라 ST분절상승(ST segment elevation myocardial infarction, STEMI)와 비ST분절상승(non-ST segment elevation acute coronary syndrome, NSTE-ACS)로 분류한다(1,2).
119구급서비스 품질관리보고서에 따르면, 2023년 한 해 동안 심혈관계 추정진단 환자는 64,800건으로 그중 급성관상동맥증후군 20,705명, 심부전 6,700명, 부정맥 17,946명, 기타 22,148명으로 추정되었다(3). 구급대원은 환자가 호소하는 전형적인 증상과 신체 평가로 NSTE-ACS와 STEMI를 구분할 수 없기 때문에 12-유도 심전도를 측정하여 STEMI를 확인할 수 있어야 한다. 또한 치료가 가능한 병원으로 환자 정보를 전달한다면 병원 도착 전 환자의 치료 방침을 정하고 준비하여 경피적관상동맥중재술(percutaneous coronary intervention, PCI)까지의 시간을 단축할 수 있다.
STEMI의 가이드라인은 생존의 사슬고리로 요약 정리할 수 있다. 2020년 미국심장협회(American heart association, AHA)에서 발표한 STEMI의 생존 사슬고리는 4개 요소의 링크로 분류되어 있다. 환자와 가족 및 의료제공자가 궁극적인 치료과정과 회복을 극대화하기 위해 신속하게 취할 수 있는 조치로써 필수적 요소의 연결고리로 구성되어 있다. 첫 번째 링크는 STEMI 환자의 전형적인 증상 인지와 반응 확인으로 시작된다. 두 번째 링크는 구급차 출동 및 EMS 시스템을 통한 신속한 이송 및 병원 도착 전에 환자상태를 보고하는 것이다. 세 번째 링크는 응급실(또는 CAG)에서 평가 및 진단하고, 네 번째 링크는 치료하는 것이다(4).
생존의 사슬고리 첫 번째와 두 번째 링크는 병원 밖 상황에서 시행되는 것으로 ACS환자의 증상 인지와 심장정지에 대비하여 제세동과 심폐소생술 제공을 준비하도록 하고 있다. 또한, 12-유도 심전도 측정을 통하여 STEMI가 확인될 경우 이송병원에 전송하고, 아스피린 투여, 산소와 니트로글리세린 투여를 고려하도록 하였다. 필요시 모르핀 투여하고, 병원에 도착 시간을 알려서 PCI팀을 활성화하도록 하였다(4).
2015년 미국심장협회(5), 2017년 유럽심장학회(6)에서 STEMI 진료지침 door-to-balloon의 개념 대신 first medical contact (FMC)라는 개념이 등장하였다. 2020년 미국심장협회(4) 진료지침이 업데이트 되면서 FMC란 흉통이 발생한 환자에게 12-유도 심전도를 측정하고 분석할 수 있는 구급대원을 만나는 순간으로 정의하였다. FMC에서 PCI까지의 목표시간을 90 min 이내로 권고하였다. 따라서 환자의 현장응급처치와 PCI까지 시간 단축을 위해서는 ACS환자발생 현장에서부터 생존의 사슬고리를 기반으로 신속한 대응이 필요하다.
소방청에서는 119구급대원 업무범위 확대 시범사업 시행계획(구급과-412, 2019년 1월 17일)을 근간으로 2020년 1월에 특별구급대(special emergency medical service, SEMS) 표준지침을 발표하였다. SEMS 편성 및 장비 운영 기준안을 마련한 후 전국 단위로 시범사업 확대처치 범위를 정하였다(7). 기준안에 따르면 흉통 환자 발생 시 12-유도 심전도를 측정하고 분석하여 STEMI가 확인되면 PCI가 가능한 병원으로 이송을 시작한다. 심전도 전송장치나 모바일 폰을 활용하여 당직의사에게 심전도 이미지를 전송하도록(영상 통화 포함) 하였다. 또한 생명에 위협적인 부정맥과 심장정지에 대비하여 지속적인 심장 모니터링을 시행하고, 필요 시 니트로글리세린과 산소, 수액 투여 등 환자 평가와 응급처치, 의료지도 등 표준지침의 기준을 제시하여 구급서비스의 질적 향상을 강화하였다.
2. 연구 대상과 방법
2.1 연구대상
연구는 2021년 1월 1일부터 2021년 12월 31일까지 일개광역시에서 급성관상동맥증후군을 의심할 수 있는 환자를 대상으로 하였다. 대상자 선정은 구급활동일지에 작성되어 있는 기록을 근거로 흉골하부의 흉통과 가슴불편감(답답함 포함)을 검색어로 사용하였다. 최종 1,034명을 연구대상으로 하였다. 호흡곤란과 상복부 통증, 어깨나 좌측팔 등의 방사통증, 오심과 구토, 어지럼증, 가슴두근거림 등의 관련 증상은 연구의 검색어에서 제외하였다. 또한 외상과 코로나 약물 부작용으로 인한 흉통과 가슴불편감을 호소하는 환자는 제외하였다.
2.2 연구방법
구급활동일지를 분석한 후향적 연구로 흉골하부의 흉통과 불편감을 주증상으로 보이는 환자를 대상으로 하였다. 개인적 특성으로 성별과 연령, 유발기간(봄, 여름, 가을, 겨울), 주증상(흉통, 가슴불편감), 기저질환(고혈압, 당뇨), 의식수준(AVPU), 혈압(수축기혈압 90 mmHg 미만, 수축기혈압 90 mmHg 이상), 분당 맥박수(50회 미만, 50~99회, 100회 이상), 산소포화도(SpO2 90% 미만, SpO2 90% 이상)등으로 분류하였다. 혈압, 맥박수, 산소포화도 등 활력징후를 분류하는 수치의 기준은 특별구급대 표준지침을 참고하였으며, 이를 통해 활력징후 범위에 따른 산소와 니트로글리세린 투여 유무를 분석하였다.
또한 구급대원의 인적사항, 산소공급 유무(산소공급장비 포함), 심폐소생술, 정맥로 확보, 12-유도 심전도 측정, 니트로글리세린 투여, AED를 활용한 심장 모니터, 의료지도 유무, 의료지도 방법(음성통화, 영상통화)등을 조사하였다. ACS환자에서 생존의 사슬고리 첫 번째와 두 번째 링크, 유럽심장학회, SEMS의 환자평가 및 응급처치는 Table 1과 같다. 구급대원의 개인적 특성은 구급활동일지의 내용 중 구급대원(1)로 기록된 자격을 조사하였으며, Table 2와 같다.
Table 1
Out-of-hospital ACS Algorithm
3. 결 과
3.1 환자 특성
대상 환자의 평균 연령은 60대 228명(22.1%), 70대 199명(19.2%), 50대(18.7%)순이었고, 성별은 남성 654명(63.2%), 여성 380명(36.8%)을 보였다. 유발 기간은 6월부터 8월 283명(27.4%), 9월부터 11월 278명(26.9%)순이었고, 기저질환은 고혈압 440명(42.6%), 당뇨 225명(21.8%)을 보였다(Table 3).
Table 3
Baseline Characteristics of the Study Subjects (n = 1,034)
3.2 환자 평가
환자의 의식수준은 alert 1,028명(99.4%), verbal response 5명(.5%)을 보였고, 수축기혈압 90 mmHg 미만 607명(58.7%), 수축기혈압 90 mmHg 이상 427명(41.3%)을 보였다. 분당 맥박수 50회 미만 32명(3.1%), 50~99회 773명(74.8%), 100회 이상 229명(22.1%)을 보였고, SpO2 90% 미만 43명(4.2%), SpO2 90% 이상 991명(95.8%)을 보였다. 12-유도 심전도 측정은 945명(91.4%)에게 시행되었고, 심장 모니터링은 29명(2.8%)에게 시행되었다(Table 4).
Table 4
Results of Patient Assessment (n = 1,034)
3.3 응급처치
산소는 151명(14.6%)에게 투여하였고(코삽입관 102명, 안면마스크 23명, 비재호흡마스크 31명), 정맥로 확보는 27명(2.6%)에게 시도되었다. 니트로글리세린 설하투여 173명(16.7%), 의료지도 449명(43.4%, 음성통화 410명, 영상통화 55명), 의료지도를 시도하였으나 연결되지 않은 경우는 16명(1.5%)으로 조사되었다(Table 5).
Table 5
Results of Emergency Care (n = 1,034)
3.4 활력징후와 약물투여의 교차분석
니트로글리세린이 투여된 173명의 환자 중 수축기혈압 90 mmHg 미만인 환자 80명(46.2%)에게 투여되었다. 또한 수축기혈압 90 mmHg 이상인 환자 93명(53.8%)에게 투여되었다(p < .005). 분당 맥박수 50회에서 100회 미만인 환자 139명(80.3%)에게 투여되었고, 분당 맥박수 100회 이상인 환자 34명(19.7%)에게 투여되었다(p < .019). 산소는 151명에게 투여되었고, SpO2 90% 미만 43명 중 41명(95.3%)에게 투여되었고, 2명(4.7%)에게는 투여되지 않았다. 또한 SpO2 90% 이상 991명 중 110명(11.1%)에게 투여되었고, 881명(88.9%)에게는 투여되지 않았다(p < .005) (Table 6).
Table 6
Chi-Square Test of Drugs Administration and Vital Signs
| Characteristics | NTG* (+) n = 173 | NTG (-) n = 861 | p-value |
|---|---|---|---|
| Systolic BP | 0.001 | ||
| < 90 mmHg | 80 (46.2) | 527 (61.2) | |
| > 90 mmHg | 93 (53.8) | 334 (38.8) | |
| Heart Rate | 0.019 | ||
| < 50/min | 0 (.0) | 32 (3.7) | |
| 50~99/min | 139 (80.3) | 634 (73.6) | |
| > 100/min | 34 (19.7) | 195 (22.6) | |
| Characteristics | OA† (+) n = 151 | OA (-) n = 883 | |
| SpO2 | 0.001 | ||
| < 90% | 41 (95.3) | 2 (4.7) | |
| > 90% | 110 (11.1) | 881 (88.9) |
4. 논 의
ACS의 임상 양상은 매우 다양하게 나타난다. 일부 환자에서는 심장정지나 심근의 지속적인 허혈, 승모판 기능저하와 같은 심인성 쇼크를 동반하기도 하며, 혈역학적 불안정에서부터 현장 도착 당시 이미 사망한 경우, 또는 흉통이 이미 소실된 상태로 발견되는 환자까지 다양하다. ACS가 의심되는 환자의 주요 증상은 흉통, 압박감, 조임, 작열감 등으로 표현되는 가슴 불편감으로 급성심근경색은 심근의 허혈 부위와 일치하는 심근세포의 괴사로 정의할 수 있다(6,11). 심근허혈의 증상과 심전도에서 관찰되는 ST분절의 상승 소견, 심장효소검사 소견상 troponin I 또는 T의 증가가 확인될 때 진단 할 수 있다(12). 이 연구는 구급출동 현장에서 ACS를 의심할 수 있는 증상을 가진 환자를 만났을 때 구급대원이 SEMS 표준지침을 준수하고 있는지를 알아보기 위해 시행되었다. 이 연구의 모집단에서는 발병률이 60대에서 22.1%로 가장 높았고, 42.6%에서 고혈압을 가지고 있었으며, 21.8%는 당뇨병이 있었다.
2023년 한 해 동안 20,705명이(32%) ACS로 분류되었고, 12-유도 심전도가 측정된 환자는 6,039명(9.3%)으로 나타났다(3). 서울시 SEMS를 대상으로 직접의료지도의 실태를 파악한 Lim 등(8)의 연구에서는 98.7%에서 12-유도 심전도가 측정되었으나 이 연구에서 12-유도 심전도 측정률은 91.4%를 보였다. 선행연구에 따르면 병원 밖 ACS환자에게 12-유도 심전도 측정하여 STEMI로 분류하고, PCI시행까지 소요되는 시간을 줄이는 것으로 확인되었다(13,14). AHA(4) 및 ESC(12) 지침에서는 FMC에서부터 PCI까지의 소요 시간을 90 min 이내로 권고하고 있다. 이에 따라 구급대원이 현장에서 ACS가 의심되는 환자에게 12-유도 심전도를 측정하여 STEMI과 NSTE-ACS를 구분하고, 표준화된 심전도 전송 시스템을 통해 치료 가능한 병원으로 환자를 이송할 수 있다면, PCI시행까지의 시간을 효과적으로 단축할 수 있다. 그러나, 현장에서 12-유도 심전도를 측정하고 올바르게 판독하여 ACS (STEMI)를 분류하는 것은 중요하지만 쉽지 않다. 병원 밖 현장에서 ACS환자에게 12-유도 심전도를 측정하고 판독을 시행한 Bouzid 등(15)의 연구에서는 민감도 .50, 음성 예측도(negative predictive)는 .92로 조사되었다. Pitt 등(14)과 Tanguay 등(16)의 연구에서는 거짓 양성률(false-positive rate) 각각 27%와 14%로 보고하였다. 또한 Alrawashdeh 등(17)은 메타 분석을 통해 현장에서 12-유도 심전도를 측정하는 것은 심전도 측정과 분석과정에서 응급의료서비스의 지연을 약간 증가시키는 것으로 보고하였다. 한편 미국의 파라메딕(paramedics)을 대상으로 진행한 연구에서는 12-유도 심전도 측정과 분석을 통한 ACS의 진단이 임상 진단보다 특이도가 높게 나타났고, 양성 예측도도 유의하게 높게 확인되어(18) 심전도 측정의 필요성을 주장하였다.
니트로글리세린은 ACS환자에게 가슴통증의 경감을 위하여 투여할 수 있는 약물이다. 또한 말초혈관 이완으로 심장의 전부하를 감소시켜 심근의 산소 요구량을 감소시키기 때문에 금기증이 없다면 설하나 스프레이 타입으로 투여한다(5). 이 연구에서 니트로글리세린 설하투여는 16.7%로 나타났다. 이들 중 수축기혈압 90 mmHg 이상인 환자에서 53.8%가 투여되었고, 분당 맥박수 50회에서 100회 미만인 환자에서 80.3%가 투여되었다. 그러나 수축기혈압 90 mmHg 미만인 환자에서 46.2%가 투여되었고, 분당 맥박수 100회 이상인 환자에서 19.7%가 투여된 것으로 나타났다. AHA(4)와 SEMS 표준지침(7)에 의하면 수축기 혈압 90 mmHg 미만과 분당 심장박동수 100회 이상에서는 투여할 수 없다. 이러한 이유는 니트로글리세린 투여가 저혈압을 유발시켜 환자의 상태를 더욱 악화시킬 수 있기 때문에 환자의 활력징후를 면밀하게 평가하고 이를 반영하여 필요할 경우에만 투여가 이루어져야 한다.
STEMI 환자에서 좌심실부전이 발생하여 폐 환기 장애가 발생하면 심각한 저산소증이 발생될 수 있다. STEMI 환자가 호흡곤란이나 저산소증, 심부전 등의 합병증이 없는 경우에는 산소를 투여하지 않는다. 일반적으로 SpO2 90% 미만일 경우 코 삽입관으로 분당 4~6 L의 산소를 투여할 것을 권고하고 있다(4,7). 이 연구에서 SpO₂수치가 90% 미만인 환자 43명 중 41명(95.3%)에서 산소가 투여된 반면, SpO₂수치가 90% 이상인 환자 881명 중 110명(11.1%)에게도 산소 투여가 시행된 것으로 나타났다. 이러한 이유로는 산소 투여 결정 과정에서 실제 측정된 SpO₂수치가 충분히 반영되지 않았을 가능성을 시사하거나 또는 환자의 주관적인 호흡곤란 증상이나 저산소증, 심부전과 관련된 임상적 징후에 근거하여 산소가 투여되었을 가능성도 고려할 수 있다. 이 연구에서는 호흡곤란, 저산소증, 심부전 등의 증상과 징후를 연구의 변수로 이용하여 산소투여 여부의 확인하지 못했기 때문에 ACS환자에게 산소 투여의 오용을 분석하는데 한계가 있었다. 다만, 모든 STEMI 환자에게 산소를 투여할 경우 심장효소의 상승, 재발률 증가, 부정맥의 빈도 증가, MRI 소견에서 경색부위의 크기 증가가 나타나는 것으로 확인되었고(19), 메타 분석에서도 사망률, 재발률, 통증 등을 감소시키지 못하는 것으로 확인되었다(20). 따라서 산소는 올바른 환자 평가를 통하여 신중하게 투여되어야 하며, 향후 제한 요소를 고려하여 산소투여 여부는 재평가되어야 한다.
한편 SEMS 표준지침에는 직접의료지도를 요청하는 기준을 제시하였다. 니트로글리세린 투여가 필요한 경우, 니트로글리세린 투여 후 저혈압이 발생한 경우, 우심실 경색이 의심되는 경우, 심인성 흉통 환자에서 정맥로를 확보할 경우, ACS가 의심되는 환자에서 12-유도 심전도 측정 후 동성리듬이 아닐 경우 등으로 기준을 제시하고 있다(7). STEMI가 확인되면 PCI가 가능한 병원으로 이송을 시작하며, 심전도를 전송하도록 하고 있지만 구급활동일지에 기록되어 있는 내용만으로는 전송 유무를 확인할 수 없었다. ｢119구조⋅구급에 관한 법률 시행규칙｣ 제18조(구급활동상황의 기록유지)에 근거한 구급활동일지뿐만 아니라 심혈관질환자를 의료기관으로 이송할 경우 구급활동에 관한 세부 상황표를 작성하도록 되어 있다. 구급활동일지의 응급처치 기록란에 “ECG 체크”란이 있으며, “의료기관 전송 체크”란을 추가하는 것이 적합할 것으로 판단된다.
보건복지부 응급의료 현황 통계에 따르면 응급실로 내원하여 급성심근경색증을 진단 받은 환자의 수는 2021년 36,901명, 2022년 36,935명, 2023년 38,662명으로 증가 추세를 보이고 있었고, 2023년 한 해 동안 16,023명이(41.5%) 119구급차를 이용하여 응급의료기관으로 이송된 것으로 확인되었다(21). ACS환자에서 신속한 치료를 위한 첫 번째 단계는 인지(recognition)이다. ACS와 관련된 증상이 있을 때 환자와 가족, 목격자는 적절한 대응 방법을 알 수 있어야 하고, 119에 신고 접수되었을 때 구급대원은 환자의 주증상과 관련증상을 파악할 수 있어야 한다.
또한 활력징후를 측정하고 필요 시 산소와 니트로글리세린, 정맥로 확보 및 수액 투여를 결정할 수 있어야 한다. ACS가 의심되는 모든 환자를 대상으로 12-유도 심전도를 측정하여 PCI가 가능한 병원으로 이송을 시작하고, 심전도 결과를 전송할 수 있는 시스템이 구축되어야 한다. PCI치료까지의 시간 단축은 환자 예후에 영향을 줄 수 있기 때문에 시간 단축을 위한 노력은 지속되어야 한다. 실제로 구급대원의 전문 교육프로그램이 ACS환자에서 재관류 시간을 단축시킨 보고가 있다(22). PCI가 가능한 병원으로 심전도 결과를 전송하게 되면 PCI 센터를 활성화시켜 재관류 치료 시간을 단축시킬 수 있다(22,23).
이 연구는 2021년 한 해 동안 일개 광역시에서 ACS가 의심되는 환자를 대상으로 특별구급대의 활동을 분석한 후향적 연구 결과이다. 현재 특별구급대 운영은 전국 단위로 확대되었고, 2025년 1월부터 1급 응급구조사의 업무범위가 일부 확대되어 12-유도 심전도 측정 및 전송이 추가되었다(24). 이는 생명을 위협하는 치명적인 부정맥과 심혈관 환자의 병원 전 응급처치, 의료기관 내에서의 재관류 치료까지의 시간을 단축시킬 것이다. 또한 ACS환자의 신체 평가 및 활력징후 측정, 심장 모니터링, 정맥로 확보, 니트로글리세린과 산소 투여 등은 구급대원(1급 응급구조사)으로서 수행하여야 하는 직무이다. 이를 효과적으로 수행하기 위해서는 구급대원을 대상으로 12-유도 심전도 측정 및 분석, 최신지견의 가이드라인에 관한 교육프로그램이 지속 유지되어야 한다. ACS환자 발생 시 현장에서부터 재관류치료까지 응급반응시스템이 원활히 가동될 수 있다고 판단된다.
이 연구의 제한점은 다음과 같다. 첫째, 연구 기간이 코비드-19가 발생한 시점과 중복됨에 따라, 코비드-19 환자 또는 백신 접종 이후 발생한 흉통과 가슴 불편감을 ACS의심 환자와 명확히 구분하여 분류하는 데에 어려움이 있었다. 둘째, 연구에 활용된 환자 자료는 구급활동일지의 내용을 기반으로 하였으며, 특히 “구급대원의 소견”을 참고하여 분석 대상자를 선정하였으나, 이로 인해 ACS의심 환자를 객관적 기준에 따라 분류하는 데 한계가 있었다. 셋째, 흉통과 가슴불편감을 호소하는 환자를 대상으로 분석 대상자를 선정하였으나, 해당 증상과 무관하게 발생한 ACS환자는 분석 에서 제외되었다. 넷째, 이 연구는 일개 광역시를 대상으로 분석한 결과이기 때문에, 해당 지역의 특별구급대의 현장 응급처치 실태가 전국적으로 일반화되기에는 제한이 있다.
5. 결 론
급성관상동맥증후군(ACS)은 돌연사를 유발시키는 대표적 질환으로 현장에서의 초기 대응부터 재관류치료까지 응급반응시스템이 신속하고 체계적으로 가동되어야 한다. 이 연구는 구급대원이 ACS가 의심되는 환자에게 특별구급대 표준지침을 얼마나 준수하고 있는지 살펴보고, 이를 바탕으로 병원 전 응급반응시스템의 개선 방안 마련에 기초가 되는 자료를 제공하는 것을 목적으로 수행되었다.
구급활동일지 분석의 주요 결과는 다음과 같다. ACS가 의심되는 환자는 1,034명이었고, 50~70대가 60%를 차지하였으며, 남성이 63.2%, 고혈압의 기저질환은 42.6%이었다. 12-유도 심전도 측정은 945명(91.4%)이었고, 심장모니터링은 29명(2.8%)로 확인되었다.
니트로글리세린은 173명(16.7%)에게 투여하였는데, 수축기혈압 90 mmHg 미만인 환자 80명(46.2%), 수축기혈압 90 mmHg이상인 환자 93명(53.8%)에게 투여되었고, 분당 맥박수 100회 이상인 환자 34명(19.7%), 분당 맥박수 50~99회를 보이는 환자 139명(80.3%)에게 투여되었다.
산소는 151명(14.6%)에게 투여하였는데, SpO2 90% 미만 43명 중 41명(95.3%)에게 투여되었고, 2명(4.7%)에게는 투여되지 않았다. 또한 SpO2 90% 이상 991명 중 110명(11.1%)에게 투여되었다.
의료지도의사와 전화 연결은 449명(43.4%, 음성 410명, 영상 55명)이었고, 전화 연결을 시도하였으나 연결되지 않은 경우는 16명(1.5%)이었다.
현장에서 12-유도 심전도의 측정률은 높게 나타났다. 그러나 니트로글리세린과 산소 등 약물 투여는 적응증에 맞게 투여되어야 하고, 심전도 측정 이후에는 STEMI와 NSTE-ACS를 정확히 분류하고 이를 기록할 수 있어야 한다. 또한 심전도는 지도의사나 치료 가능한 병원으로 전송될 수 있도록 병원 밖 및 병원 단계에서의 인터넷 기반 전송시스템이 구축되어야 한다. 더불어 ACS환자 발생 시 효과적인 병원 전 응급반응시스템이 가동될 수 있도록 응급의료종사자에 대한 주기적인 교육과 평가를 의무화할 필요가 있다.
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